全国统一医保平台建成后，会给医院带来哪些影响？

全国统一医保信息平台已建成，让数据联通全国医保业务“一盘棋”。

近日，国家医保局发布了《国家医疗保障局办公室关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知》，通知中提出：“为落实《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，加快建立管用高效的医保支付机制，推进DRG/DIP支付方式改革向纵深发展，国家医保局依托全国统一的医保信息平台开发了DRG/DIP功能模块基础版。将在2022年11月底前，实现DRG/DIP功能模块在全国落地应用。”

在过渡期，已完成DRG/DIP支付信息系统建设的地区，要充分做好转换使用全国统一医保信息平台DRG/DIP功能模块的准备，加强评估，确保功能适用、好用，要做好原系统与省级医保信息平台的衔接，确保DRG/DIP分组结果、结算规则能够导入到省级医保信息平台，实现DRG/DIP结算。未完成DRG/DIP支付信息系统建设的地区，也必须使用全国统一医保信息平台提供的DRG/DIP功能模块，不得以任何形式和理由重复建设。  

《通知》的发布意味着医保精准控费时代的来临，国家医保制度也真正进入信息化时代，真正实现保证医保基金安全、医保高质量发展。作为全世界最大的数字健康网络，惠及13.6亿人口的全国统一的医保信息平台的建成，也将以合乎伦理、安全、可靠、公平和可持续的方式造福民众，支持全民公平、可及的获得可负担的医疗照顾，真正做到“取之于民，用之于民”。

全国统一医保平台全流程监控

保障医保基金安全

医保信息平台凭借医保电子凭证身份认证与核验能力，建设全国统一标准的医保电子处方中心。电子医保系统、第三方渠道、定点医药机构通过接入医保电子处方中心，可实现定点医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息互联互通，实时共享。做到诊疗、处方、交易、配送全流程可追溯，实现信息流、资金流、物流全程可控，防治虚构医疗服务，确保医保基金安全。  

1、将大数据应用于全流程监控，提升医保基金监督的综合水平

我国作为人口大国，医保参保人数也较多，涉及就医行为和基金支付的工作也较为繁重，依靠单纯人力或单一系统已无法实施医保基金监管工作，保证医保基金安全。通过全国统一的医保平台，利用智能监控系统，通过大数据处理技术，对医保的基础信息数据、结算数据、定点医药机构管理数据，进行采集、存储、清洗、使用，从而完善多部门数据协同共享机制，实现智能审核流程全覆盖。

还可以在医保平台中借助大数据信息技术的手段，利用电子化的预警信息监控系统，对医保基金进行实时动态的监控监管，确保能够及时地发现问题，并处理和解决问题，利用医保监控系统，将患者的住院情况进行有效的审查，当在系统中发现患者、定点药店或者定点医疗机构有严重违规嫌疑时，要及时采用合法的干预手段进行反馈核实，真正做到保证医疗服务质量，维护医保基金的安全。

2、健全医保基金监管体系，建立“监控知识库、规则库”规范医疗服务行为

为进一步健全医保基金监管体系，加强医保基金智能审核和监控知识库、规则库管理，提升监管效能，促进基金有效使用，国家医保局印发了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》的通知。

《管理办法》中明确提出，医保基金智能审核和监控是依托全国统一的医保信息平台，运用信息化手段，利用大数据实时监控医保基金的使用情况，并根据监控结果进行协议管理和行政监管的监督管理方式。

其中知识库主要由法律法规、政策规范、医药学知识、医保信息业务编码、管理规范等构成。主要依据来源于：

①法律、法规、规章及规范性文件；

②药品说明书，医疗器械注册证；

③相关行业主管部门发布的规范标准；

④医保部门在管理工作中形成的基本规范；

⑤其他有利于规范医药服务行为，保障定点医药机构提供合理、必要服务的管理要求。

医保经办机构也要使用“监控知识库、规则库”开展医保费用结算的事前提醒、支付审核、协议考核等业务管理活动。医保行政部门和从事医保行政执法的机构要使用“监控知识库、规则库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动。鼓励定点医药机构应用“监控知识库、规则库”加强内部管理，规范医药服务行为。

各级医保部门应建立与监管对象的信息反馈机制，加强信息收集、归类、分析。根据管理权限，设置规则活跃度、响应精准性等指标对“监控知识库、规则库”运行稳定性、有效性等开展日常监测和年度评估。

全国统一的医保信息平台已建成

国家医保制度进入信息化时代

国家医保信息平台的建设和应用，体现了新的时代背景下，采用信息化、数字化的手段推进医保制度改革，提升医保部门管理质量，提高管理效率，已成必然。

1、全国统一的医保信息平台已建成

通过两年多的努力，惠及13.6亿参保人员的全国统一的医保信息平台已全面建成，平台已在全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团全域上线，14个业务子系统陆续落地应用，覆盖约40万家定点医疗机构、约40万家定点零售药店，真正实现国家、省、市、县四级医保信息互联互通、数据有序共享，医保与人社、民政、税务等部门和医疗机构、药店等单位的信息共享。真正为广大参保人提供更方便快捷、优质高效的医保服务，为全国医保业务办理标准化、监督管理智能化、公共服务便捷化、决策分析精准化提供更加强有力支撑。

全国“统一、高效、兼容、便捷、安全”的医保信息平台，实现全国医保业务编码标准统一、数据规范统一、经办服务统一，解决了不同信息系统之间数据交换难以实现的一致性的难题。通过建立纵向贯通、横向联通、内外互通、生态融通的全国医保信息平台，在全国范围内实现了医保平台、数据标准、经办服务、就医凭证的全面统一，通过数据共享，提升数据质量，助力医保宏观管理，实现医保高质量发展。

2、全国统一的医保信息平台要保证系统标准化、规范化

全国统一的医保信息业务编码标准，是高标准建设全国统一医保信息平台的基础和先决条件。只有数据编码标准统一，实现数据互认，才能够建成全国统一的医保信息平台，为各项医保改革及政策制定提供决策支撑，促进医保精细化、科学化管理，加快推进医保事业高质量发展。

为此，国家医保局制定并发布了15项医保信息业务编码规则和方法，并按照“码库结合”的原则，开展动态维护，形成跨区域、跨层级、跨部门、跨业务的全国医保“通用语言”，各省将15项医保信息业务编码应用到新系统建设之中，并采用编码映射的方式完成历史数据的标准化工作。2021年，全国医保信息业务编码贯标验收工作全面完成，形成全国范围内共用一个标准库、共享一个数据池的格局。

业务编码标准统一了全国医保“度量衡”，推动形成全国层面的医保大数据库，为推动平台建设、提高数据质量、提升医保治理能力打下了坚实的基础，促进医保精细化管理、提升医保公共服务水平、助推医保其他领域改革。

国家医保局在平台设计之初就颁发了《关于医疗保障信息化工作的指导意见》，立足于统筹规划、统一标准，设计全国一体化医保信息平台架构，着眼于新时代对医保制度的要求，构建以医保基础库为主索引，业务库为数据仓储，围绕公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类的14个子系统，进行标准信息系统的建设，实现医保公共服务、医药服务价格改革、医保支付方式改革、基金监管、医药耗材集采等业务的协同联动。

统一的编码标准为推动全国层面的医保大数据库的形成，为全国医保数据治理、行业治理、决策支持打下了坚实的基础。以通用语言，贯通参保登记、医疗服务、出院结算、基金清算和政府监管等业务，促进全民健康覆盖。以出院结算为核心扩展至参保登记、基金结算等业务，逐步提升各级经办机构用户的操作熟练程度、完善配套的制度规范，从而提升应用的便捷性。

3、全国统一的医保信息平台离不开“互联网+”技术支持

基于”互联网+”、大数据、人工智能等新技术，建立起的全国统一的医保信息平台，涵盖支付方式、跨省异地就医、公共服务、药品和医用耗材招采等14个子系统，可满足全国几百个统筹区多样化的业务需求。新平台功能完备、响应高效、运行稳定，住院结算平均响应时间约0.8秒，比旧系统性能平均提升约3-5倍，充分证明了平台的先进性。

医保局还印发了《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》、《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》等文件，大力支持“互联网+”医疗服务模式创新。明确对定点医疗机构提供的“互联网+”医疗服务，与医保支付范围内的线下医疗服务内容相同，且执行相应公立医疗机构收费价格的，经相应备案程序后纳入医保支付范围并按规定支付，努力实现医保在线结算。  

在《互联网诊疗管理办法（试行）》、《互联网医院管理办法（试行）》中，进一步规范了医师准入、诊疗过程。要求各地开展互联网医院准入前必须建立省级互联网医疗服务监管平台，与互联网医院对接实现实时监管。目前30个省份已建立省级互联网医疗服务监管平台，实现对辖区内医疗机构开展的互联网诊疗活动进行实时监管。

《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》中要求规范“互联网+药学服务”，探索医疗机构处方信息与药品零售消费信息互联互通，强化电子处方线上线下一体化监管。同时要研究制定互联网诊疗监管规范性文件，从医疗机构监管、人员监管、业务监管、质量安全管理、监管责任等方面进一步细化监管要求，规范互联网诊疗行为。各地应将互联网诊疗纳入当地医疗质量控制体系，形成线上线下一体化监管，确保医疗质量和医疗安全。

将物联网和人工智能技术应用在医保业务智能监控，将大数据运用预算绩效管理和宏观决策等方面，进一步健全新时期医保的治理体系，一定在保证数据安全的同时，提高医保改革水平。国家医保信息平台通过连接参保人员、各级经办机构、两定机构、医药企业等诸多利益相关者，通过数字化转型促进医保新技术新业态发展，助力数字化医疗服务、数字化公共卫生、数字化医药流通、数字化医疗健康保险、数字化医保治理等服务和各方利益触及可达。

《“十四五”全民医疗保障规划》就提出探索建立医保部门与卫生健康、药监等部门信息共享机制，关联集成医保、电子病历、电子健康档案、医药评审与效果评价数据，既能提升医保经办、治理能力，推动全国药品、医用耗材价格公开透明，发现医药价格形成机制，深化医保支付制度改革等，又能撬动“三医联动”改革，促进医保、医疗、医药协同治理体系的形成，以信息化、数字化促进医保工作由“制”向“治”的转向提升。

4、全国统一的医保信息平台，让群众真正体会到信息化带来的高效便捷

随着全面建成小康社会的实现，参保群众对医保服务的便捷性、高效性、优质性、规范性需求越来越高，原有的信息系统已经无法满足群众对于医保平台的需求。通过建立全国统一的医保信息平台，实现全国医保跨区域、跨层级、跨业务、跨部门、跨系统的信息共享、业务协同和服务融通，确保全国医保信息系统“一盘棋”，医保业务“一网通办”、“一窗办结”，让“数据多跑路、群众少跑路”，医保服务方式更多、更快、更灵活，也大幅提升参保群众的幸福感。

国家医保局依托全国统一的医保信息平台推出了医保电子凭证，它是医保相关的参保人员、经办人员、医护人员等在全国统一的医保信息平台中签发的统一信息标识，成功解决了过去参保人实体卡携带不便、挂失补办困难等问题，方便百姓就医购药。

医保电子凭证打造了一种就医购药“新模式”，参保人无需携带实体卡,看病买药只需要一部手机即可完成就医全流程服务。并打通了互联网医疗的“最后一公里”，促进“互联网+”医疗服务，实现就诊服务网上办理，提升患者的就医体验，真正做到“一码在手，医保无忧”。截至目前，医保电子凭证全渠道激活用户超11.5亿，31个省（区、市）和新疆生产建设兵团均已支持医保电子凭证就医购药，接入定点医疗机构超40万家，定点零售药店超40万家。

来源：医学界智库