上半年医保基金收支平衡，灵活就业参保仍待探索

日前，国家医保局公布了2022年1月至6月医疗保险和生育保险收支情况。

2022年上半年，基本医疗保险（含生育保险）基金收入15200.51亿元，其中，职工基本医疗保险（含生育保险）9933.87亿元，城乡居民基本医疗保险5266.63亿元。基本医疗保险（含生育保险）基金支出11030.88亿元，其中，职工基本医疗保险（含生育保险）6869.35亿元，城乡居民基本医疗保险4161.53亿元。

 “从整体上看，医保基金当期结存情况良好，符合‘以收定支、收支平衡、略有结余’的原则。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来在接受21世纪经济报道采访时表示。

但由于我国医保基金目前仍以地市级统筹为主，各统筹区的基金运行情况不尽相同。8月1日，国家医保局在答复全国人大代表建议时指出，由于地区间经济社会发展、医疗消费水平和人口老龄化程度不一，基金支撑能力和运行情况也有差异，一些统筹地区基金运行压力较大，个别地区甚至出现当期赤字。

从受访人士的观点来看，受人口老龄化程度加深、医疗费用增长较快等因素影响，医保基金的中长期平衡存在一定压力。为此需要在开源与节流两方面付诸努力。

总体基金保障能力稳健可持续

《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2021年，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入28727.58亿元，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总支出24043.10亿元，全国基本医疗保险（含生育保险）基金当期结存4684.48亿元，累计结存36156.30亿元。

2022年上半年医保基金运行情况显示，全国基本医疗保险（含生育保险）基金当期结存4169.63亿元。

国家医保局医药管理司负责同志指出，总体上看，全国医保基金收支平衡，略有结余，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

但正如前文所述，医保基金地区不平衡情况仍然突出。在2021年2月召开的国务院政策例行吹风会上，国家医保局副局长施子海表示，基金结存地区主要集中在部分人口流入的省份，集中程度还在不断提高。人口流入较多的东部6省市职工医保统筹基金累计结存比例在2010年占全国44.7%，2020年则上升到56.6%。

朱铭来表示，受疫情影响，结存比例较高的省份相继推出了阶段性缓缴职工医保单位缴费政策，这将在一定程度上影响基金结存。

如果区分职工医保和居民医保分析，职工医保的“家底”更厚。但要注意到，截至2021年，个人账户的累计结存基金占职工医保的近40%。“庞大的个账沉淀基金难以有效发挥医保的风险互济保障功能。从个人账户的实际使用情况来看，年轻人用得少、积累多，但老年人用得多、还不够，在个账基金使用的内部配置来看是不合理的。”中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜说。

居民医保方面，由于其筹资标准相对较低，但待遇保障水准不断提升，2021年当期基金使用率已突破95%。

中长期平衡存在一定压力

尽管医保基金目前结存情况良好，但在中长期发展方面仍有诸多情况需要考虑，首要面临的便是人口老龄化。国家卫生健康委日前发文指出，预计2035年前后，我国将进入人口重度老龄化阶段，即60岁以上人口占比超过30%。

朱铭来表示，老年人口对于医疗服务的需求更为迫切，随着人口老龄化程度的不断加深，医疗费用将迎来快速增长，作为医疗服务购买主体，基本医保将面临更大支付压力。

以职工医保为例，在2021年职工医保参保人数中，在职职工为26106万人，退休职工为9324万人，在职退休比为2.80，较2010年的2.99有明显下降；而在医疗机构发生费用中，退休职工医疗费用7461.37亿元，在职职工医疗费用5475.08亿元，也就是说占比为26.31%的退休职工在医疗机构花费了57.68%的费用。

朱铭来解读称，由于我国退休职工不缴费，但医疗费用的增长率却显著高于缴费人群。目前已有地方实行延长缴费年限的措施，在未来需要考虑将退休职工纳入缴费范畴。

《2021年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2021年全国卫生总费用初步推算为75593.6亿元，较2010年增长55613.2亿元，卫生总费用占GDP百分比由2010年的4.98%增长至2021年的6.5%。

 “随着经济增长由高速进入中高速、疾病谱变化、医疗技术进步等，医疗费用支出不断增长，基金收入增速低于支出增速将成为新常态，医疗保障基金中长期平衡存在一定压力。”在前述国务院政策例行吹风会上，施子海说。

提升有限医保基金的使用效率

面对平衡压力，开源与节流两端具体有哪些可行措施？湖南大学风险管理与保险精算研究所所长张琳告诉21世纪经济报道，截至2021年底，全国基本医保参保人数已突破13亿人，参保率稳定在95%以上，在“开源”端成效卓著。

职工医保方面，增加缴费的举措也无太多探索空间。廖藏宜表示，早在2019年，全国职工基本医疗保险平均费率已达到工资总额的9%，在世界范围内处于中高水平。如果再提高费率，将加重企业与职工的负担。应当在既定缴费水平基础上进行个人账户改革，建立健全职工医保门诊共济保障机制，通过激活现有基金的存量来满足群众的门诊医疗报销需求。

居民医保方面，尽管筹资水准自2016年以来以每年60元至80元的标准递增，但在定额筹资的模式下，总体筹资水平较职工医保差距明显，且对部分低收入家庭来说并不公平。中国人民大学公共管理学院教授李珍就此呼吁，居民医保筹资模式亟需由定额筹资向费率制转型，应以居民家庭人均可支配收入为基数，在全国范围内执行统一费率的筹资模式。

朱铭来表示，灵活就业人员是“开源”端值得思考的群体。目前，尽管灵活就业人员可以自愿选择参与职工医保，但缴费标准相较正规就业人群而言费率高出不少，且完全由个人承担，绝大部分灵活就业人员选择参加的是居民医保，甚至不参保。未来应当探索由挂靠平台、个人、财政共同承担筹资的合理分担机制，将更多灵活就业人员纳入职工医保参保范围。

在受访人士看来，“节流”端应当是追求基金可持续发展的重点。“节流”不意味着医保待遇的下降，而是要在医疗费用快速增长的背景下提升有限医保基金的使用效率。

张琳表示，一方面需要逐步推进集采、DRG/DIP支付方式改革等举措；同时，商业保险作为多层次医疗保障的重要组成部分，具有很大发挥空间。商保既要衔接基本医保，成为医疗卫生事业的有效支付方，又要针对患者个性化、多样化需求，建立起健康管理服务的生态圈。

 “要严格按照医保待遇清单促进制度规范统一，守住‘基本医保保基本’的底线，统筹发挥基本医保、大病保险和医疗救助三重制度综合保障效能，清单外的医疗需求则通过补充商业保险予以满足。”朱铭来说。

要规避不合理的医保支出，基金监管亦发挥重要作用。一位医保系统官员告诉21世纪经济报道，目前医保部门正运用信息化手段，从事前、事中、事后三个维度介入基金监管。

 “事前提醒主要是在医生进行诊疗行为之前，对潜在的违规现象进行预警。如先前有慢病患者通过长期开药的方式骗保，现在通过慢病监控系统可以提前让医生注意到超量开药的现象；事中监管指的是医疗机构需将所有的诊疗行为上传至医保系统，医保部门能够在病人住院期间进行实时审查；事后监管主要通过飞行检查等方式，对挂床住院、过度医疗等难以实时甄别的违规行为进行倒查。”该官员说。

来源：上海医药商业行业协会