2025年零售药店自查自纠清单

  定点医药机构开展医保基金使用情况自查自纠，是按照《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求，落实自我管理主体责任的具体表现，是规范自身诊疗服务行为、规范医保基金使用行为的重要举措，更是守护人民群众“看病钱”“救命钱”最直接的路径。2024年，国家医保局按照宽严相济的医保基金监管理念，首次在全国范围组织开展定点医疗机构自查自纠工作。多数定点医疗机构积极响应，主动退回违法违规使用的医保基金，自我管理的主动性、积极性以及医保基金使用的规范性显著提升。为持续推进医保基金安全规范使用，国家医保局根据历年检查情况，梳理总结了定点医疗机构肿瘤、麻醉、重症医学等领域以及定点零售药店的常见问题，制发问题清单，于即日起启动2025年定点医药机构自查自纠工作。

  本文梳理了2025年零售药店自查自纠清单，仅供大家参考——

  虚构医药服务项目

  收集并空刷参保人员医保凭证（社保卡、医保电子凭证），在未真实销售药品的情况下，骗取医保基金支付费用。

  诱导、协助虚假购药

  1.诱导或协助参保人员空刷医保凭证，为刷卡人员提供返还现金、赠送礼品等服务，在未真实销售药品的情况下，骗取医保基金支付虚假购药费用。 

  2.诱导参保人员空刷医保凭证，在未真实销售药品的情况下，将统筹基金额度套刷后计入参保人员“会员账号”，留存额度供未来使用。尤其是年底突击刷卡，将该年度统筹基金额度转入次年使用。

  参与倒卖医保药品

  明知参保人员、中间商等购买医保药品用于倒卖，仍向其进行售卖并申请医保基金支付。 

  回流销售

  通过非正规渠道购进“回流”药品并进行二次销售。 

  为非定点医药机构进行医保结算

  为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算。 

  串换项目/药品

  1.将实际销售的化妆品、保健品，以及米面粮油、口罩、酒精等生活日用品，串换为医保目录内药品进行销售，申请医保基金支付相关费用。

  2.将医保基金不予支付的药品串换成医保目录内药品，申请医保基金支付相关费用。

  将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

  1、将不符合药品目录中医保支付条件的药品纳入医保基金结算。

  2、将单方不予支付的中药饮片组合销售。 

  3、无处方销售处方药，申请医保基金支付相关费用。 

  伪造变造资料

  1、销售处方药，涂改药品处方，申请医保基金支付费用。

  2、向无医师开具处方的患者销售处方药、申请医保基金支付费用，并通过自行伪造，引导参保人员伪造，通过互联网人工智能自动开方，自行联络医生、医药代表等，伪造或获取来路不明的虚假药品处方。

  超量开药

  1、药店自建诊所或与社会办诊所合作，根据售药需要随意开具与患者病情不符、用量不符的药品处方。

  2、超量多开药品，申请医保基金结算相关费用。特别是年底，诱导参保人员集中刷卡，消费医保统筹基金支付限额购买超出参保人员本人需求的药品。

  协助冒名购药或倒卖医保药品

  1、未对患者购药身份进行审核，为女性参保人员统筹结算男科用药。

  2、未对患者购药身份进行审核，为男性参保人员统筹结算妇科用药。

  3、未对患者购药身份进行审核，为成年参保人统筹结算儿科用药。

  管理问题

  未按要求采集、上传药品追溯码。 

来源：上海医药商业行业协会